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疫情助推我国医疗卫生体系加速变革

发布时间:2020-03-31 文章来源:未知 浏览人数:
 
 
 
新冠肺炎疫情既给我国经济运行短期内带来了明显影响,也给我国医疗卫生体系带来了巨大挑战。对此,近期中央多次重要会议强调要完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系。而覆盖全民的基本医疗保障制度也因“疫”加速推动——日前,中共中央、国务院出台了《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)。此次疫情催生了我国医疗卫生体系的哪些深刻变革?中国经济时报邀请长期研究医疗卫生领域的专家进行解析,以飨读者。
 
 
我国新一轮医疗保障制度改革已然开始
 
 
中国经济时报:在我国新冠肺炎疫情防控形势持续向好之时,日前发布的《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》备受关注。请问这释放了什么信号?有哪些亮点值得关注?
 
 
王海燕:从增进民生福祉出发,《意见》确定了“保障基本、稳健持续、促进公平”的改革方向,意在解决当前医疗保障领域发展不平衡不充分的问题,更好地满足人民群众对健康福祉的美好需要。《意见》的发布标志着我国新一轮医疗保障制度改革已然开始。
 
 
《意见》有不少亮点可圈可点:一是《意见》赶在疫情防控期间发布,就完善重大疫情医疗救治费用保障机制进行了制度性安排。确保在遇到突发疫情等紧急情况时,医疗机构能够先救治、后收费。同时,通过探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,减轻困难群众就医就诊的后顾之忧。二是强化保障功能。坚持应保尽保,并通过健全大病保险和救助制度,促进各类医疗保障互补衔接,建立多层次的保障机制,确保兜底。三是多方面减轻群众看病负担。比如,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围;健全统一规范的医疗救助制度,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例等。四是满足社会多层次保障需要。除了不断优化基本医疗保险制度外,提出加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给。
 
 
朱坤:这是国家医疗保障局成立后,中共中央和国务院出台的第一份指导部门改革与发展的重要纲领性文件。《意见》的出台指明了中国医疗保障制度未来的发展方向,为提高人民健康水平提供了重要的制度保障,对于推动我国医保高质量发展、加速健康中国建设进程,全面实现中华民族的伟大复兴具有重要意义。
 
 
这份文件内涵丰富、特点鲜明。首先,对中国特色医疗保障制度体系进行了清晰界定,即到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。中国的医疗保障制度已经从基本医疗保障制度走向中国特色医疗保障制度,制度框架更加清晰,医保制度更加成熟定型。其次,中国特色医疗保障制度内涵更加明晰,筹资、运行、支付和监管四个机制、四轮驱动,医保制度更加稳健。最后,明确协同推进医药服务供给侧改革和优化医疗保障公共管理服务两大支撑,反映了医保从管理向治理的转变。
 
 
卫生健康领域防范和化解公共风险能力亟待加强
 
 
中国经济时报:新冠肺炎疫情暴露了我国医疗卫生体系建设的哪些短板?
 
 
朱恒鹏:这次疫情暴露出的最大短板是基层医疗在我国整个医疗体系中仍处于薄弱环节,尤其是亟待强化社区医疗服务机构的基层健康“守门人”和医疗卫生服务体系“前沿哨所”的作用。
 
 
朱坤:我国医疗卫生服务体系主要由三部分构成:一是专业公共卫生机构,包括疾病预防控制机构、卫生监督机构、妇幼保健机构、采供血机构等,是让居民少生病、晚生病、不生大病的重要防线,也是我国居民健康防线的上游;二是基层医疗卫生机构,包括社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等,这是我国最主要的医防结合结构,既为居民提供基本公共卫生服务,也为居民提供基本医疗服务,是我国居民健康的重要守护神,也是医疗服务网的网底;三是医院,包括公立医院和社会办医院,为我国居民提供疾病诊疗服务,这是我们居民健康防线的下游,也是最后一道防线。
 
 
此次疫情暴露出我国医疗卫生服务体系在防范和化解公共风险方面的能力欠缺,卫生健康领域供给侧改革相对滞后,重医轻防、重医院轻基层等现象在各地不断出现,居民健康防线的上下游建设不协同,过度关注下游防线,对于事半功倍、成本效益更好的上游防线关注不足,导致居民健康防线更加容易被突破,出现系统性风险的可能性大大增加。处于居民健康上游防线的疾病预防控制机构能力不足,医防结合缺乏相应的机制保障,医疗机构的医务人员公共卫生素养不足,导致众多一线医务人员感染。
 
 
吴妮娜:自2003年SARS疫情以后,我国已在公共卫生和传染病防控体系与制度建设方面取得长足进展,但是此次新冠肺炎疫情反映我国卫生体系仍然存在一些问题。
 
 
第一,公共卫生体系建设不足。主要体现在两个方面:一是“重医轻防”的观念并没有完全改变,我国公共卫生体系投入不足,公共卫生支出占医疗卫生总支出比例近年来有所下降,公共卫生职能近年来有所弱化。二是公共卫生人才队伍存在人才流失、队伍不稳、能力不足的问题,疾控机构卫生人员占全国卫生人员总量的比例从2009年的2.5%下降到目前的1.5%;同时,公共卫生医师年龄结构偏大,高学历人才占比较低,需要加强公共卫生人才的培养和队伍建设。
 
 
第二,卫生应急处置能力不足。一是卫生应急队伍建设缺乏实操演练,对突发传染病的疫情研判和预警能力不足,难以为政府决策提供权威的循证依据;二是卫生应急储备管理和调用存在不足。
 
 
第三,医疗卫生体系的网底比较薄弱,卫生体系改革一直倡导家庭医生式服务,但患者仍有无序就医的习惯。
 
 
第四,公共卫生、医疗和医保改革没有很好地协同。虽然医疗改革通过基本公共卫生服务均等化、全民医保等政策一直在逐步提高人群的健康福利,但是公共卫生和医疗的补偿机制与主体不同,医院的医疗活动中提供公共卫生服务没有经费补偿,公共卫生服务又无法替代医疗服务,我们的医保支付系统仍然是以疾病为中心,而不是以健康为中心,难以支持医疗和公卫服务的融合,并不符合一体化、连续性的健康管理需求。
 
 
第五,政府、专业医疗机构和专业公共卫生机构在应对突发公共卫生事件中的责权,以及协同联动机制需要进一步明晰。根据我国《突发公共卫生事件应急条例》,专业的医疗和公共卫生机构在突发公共卫生事件中负有监测上报的职能;卫生行政主管部门应当组织专家对突发事件进行综合评估,初步判断突发事件的类型,提出是否启动突发事件应急预案的建议;省、自治区、直辖市启动突发事件应急预案,由省、自治区、直辖市人民政府决定,并向国务院报告。在传染病防控中,需要进一步强化地方政府的职能以及多部门的协调联动机制。
 
 
王海燕:我认为,除了“重治轻防”的观念尚未扭转、人才队伍流失严重、基础服务设施薄弱、经费投入明显不足外,更重要的是,公共卫生系统长期缺乏一部明确职能职责、权力等界定的《公共卫生法》,现有赋权难以适应实际工作要求,制约了公共卫生事业的发展。各医疗机构承担公共卫生职能定位不明确,医防体系长期割裂,公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全。
 
 
我国医疗卫生领域财政投入效率有待提升
 
 
中国经济时报:目前,我国在医疗卫生领域的投入情况如何?
 
 
吴妮娜:第一,我国卫生投入总量不足。卫生投入总量包括来自政府、社会医疗保险和居民个人在医疗卫生方面的投入合计,虽然自2009年医改开始,我国卫生总费用投入得到大幅增长,但是近年来总投入呈现出增长放缓的趋势。
 
 
第二,政府卫生投入面临可持续性的挑战。考虑到我国政府卫生投入仍然不足的客观现实,仍有必要继续加大政府卫生投入力度和强度,并通过法律制度予以切实保障。
 
 
第三,公共卫生服务具有准公共产品的特性。中国现阶段公共卫生体系的功能是“八位一体”,包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血管理、卫生监督和计划生育。其运营经费主要来源于政府经常性拨款、专项拨款和业务收入,因此需要建立政府长期稳定的投入机制,保障各项公共卫生服务的开展和服务质量的提升。
 
 
第四,区域间财政投入不平衡,需要明确各级财政投入职能,完善转移支付制度。从中央和地方财政承担的医疗卫生支出责任看,地方财政投入压力较大。从地区间财政卫生投入的差距来看,中部地区的人均财政卫生投入水平始终低于西部和东部地区。因此,从实现地区间卫生健康事业均衡发展的目标出发,政府卫生投入应充分考虑各地经济发展水平,完善中央及省级转移支付制度。
 
 
王海燕:近年来,虽然我国政府在医疗卫生领域的绝对支出量逐年增长,占GDP比重也呈上升趋势,但与国际相比,我国在医疗卫生领域的投入仍处于较低水平。而在较低的医疗卫生投入中,公共卫生占比更低。根据国家卫健委公布的2019年部门预算数据,2019年公共卫生预算只有11.6亿元,仅占当年国家卫健委财政拨款收支总预算的4.9%。而且公共卫生系统资金的来源比较单一,主要是财政投入,不像医院等医疗部门有收入来源。医疗卫生领域投入不足已成为制约我国医疗卫生服务水平提高的重要因素,特别是公共卫生领域经费的紧张,严重弱化了服务能力,在疫情防控中难以发挥应有的作用。
 
 
朱坤:自2009年医改以来,政府卫生投入持续增加,政府卫生投入占财政支出的比例从2009年的6.31%提升至2018年的7.42%;卫生总费用占GDP的比例从5.03%上升至6.57%。现有的卫生投入与我国经济社会发展水平基本同步。
 
 
当前主要的问题不是投入不足,而是如何提升资金的使用效率,将投入转化成居民健康水平的提升。从2009年以来的卫生财政投入和医疗卫生服务机构的诊疗服务结构看,存在卫生财政投入向基层倾斜,但患者向医院集中的趋势。这说明我国医疗卫生机构的激励机制仍存在不协同现象,医院的激励机制相对较好,但基层医疗卫生机构的激励机制仍不健全,基层医疗卫生机构的医务人员积极性仍有待进一步调动。
 
 
我国在公共卫生领域的投入逐年增加,从2010年的505.98亿元上升至2018年的1975.43亿元,占政府卫生支出的比例从19.72%上升至28.60%,与新时期卫生健康工作方针要求的“预防为主”理念相一致。但公共卫生支出主要以基本公共卫生服务经费的形式流向了基层医疗卫生机构,流向专业公共卫生机构特别是疾病预防控制机构的比例偏低,公共卫生支出的结构仍有待优化,疾控机制的投入有待加强,激励机制有待完善,服务能力亟须提升。
 
 
不能从数量上简单评判公立医院和民营医院孰是孰非
 
 
中国经济时报:自2015年以来,我国民营医院数量已超过了公立医院。国家统计局最新公布数据显示,2019年全国共有医疗卫生机构101.4万个,其中医院3.4万个,而公立医院1.2万个,民营医院2.2万个。在此次疫情防控阻击战中,公立医院显然是抗疫前线的主力军,而占绝大多数的民营医院却寥寥无几,这是为何?
 
 
朱恒鹏:我认为,不能简单地从数量上对公立医院和民营医院进行比较。在我国整个医疗资源中,从机构数来看,公立医院数可能比民营医院数少,但如果从床位数和医生数来看,公立医院占比已接近80%,而从业务数来看,公立医院也接近90%。因此,民营医院特别薄弱。比如作为全国疫情最重的武汉市,目前武汉市有三甲医院28家,其中3家民营医院,25家公立医院。也就是说,在三甲医院中,武汉市公立医院数量占比接近90%。而且,应当看到,除了武汉亚洲心脏病医院是真正的民营医院外,其他两家是企业医院转制的。
 
 
另外,民营医院多数是一级、二级医院,而公立医院基本没有一级医院,都已经改成了社区卫生服务中心和乡镇卫生院。如果同口径对比,将其也计入到公立医疗机构中,公立医院数无疑要比民营医院多。所以,公立医院与民营医院不能简单从数量上进行对比。有个比喻很形象:公立医院是“10头牛”,而民营医院是“30只鸡”。
 
 
吴妮娜:我们并不能根据突发公共卫生事件来评判公立医院和民营医院孰是孰非,因为民营医院的功能定位和服务能力不同。
 
 
第一,不可仅仅根据数量比较民营医院和公立医院的规模,民营医院虽然总量大,但是大部分是诊所、专科医院,基本是一级和二级医院水平,床位配置量低,卫生资源配置和服务量均低于公立医院,而且绝大多数民营医院也没有能力收治传染病患者。实际上,在这次疫情严重、资源紧缺的武汉地区,包括武汉亚洲心脏病医院等这类规模较大的民营医院同样参与了防疫工作。
 
 
第二,机构负有的职能不同,我国医改鼓励发展民营医院的初衷是建立多层次的卫生服务提供体系,满足人群不同的健康需求。公立医院更多体现公益性,比民营医院有更多的财政支持,也相应承担着更多基本医疗和公共卫生的职能。
 
 
朱坤:我觉得,民营医院能否在疫情防控中发挥作用,既取决于民营医院的能力,也取决于政府及社会各方在疫情防控过程中是否征用民营医院的医疗力量。从此次疫情防控来看,一方面民营医院规模较小,应对疫情能力较弱;另一方面也可能与政府动员民营医院不足有关。两方面原因导致民营医院在此次疫情防控过程中的作用发挥不很明显。尽管如此,在此次疫情防控过程中,部分地区如江苏宿迁等地的民营医院在支援湖北疫情防控过程中也发挥了重要作用。
 
 
疫情助推我国全面深化医疗卫生领域改革
 
 
中国经济时报:新冠肺炎疫情将给我国医疗卫生领域发展带来哪些变革?中国医疗卫生体系应该如何完善?
 
 
朱坤:新冠肺炎疫情的发生表明我国卫生服务体系发展仍存在不平衡、不充分等问题,主要体现为医疗服务体系和公共卫生服务体系发展不平衡,公共卫生服务体系发展不充分;医院和基层医疗卫生服务体系发展不平衡,基层医疗卫生机构发展不充分。
 
 
未来我国医疗卫生服务体系需要坚持健康导向,推动以医疗为中心向以健康为中心转变。适应我国疾病谱的变化和居民健康的需要,坚持医防并重,防治结合,统筹医院、基层和专业公共卫生机构的发展,进一步筑牢居民健康的上下游防线。
 
 
此外,从准公共服务的原则出发,要提升医疗服务效率与服务质量。一方面,要进一步优化卫生资源配置。另一方面,要防止医疗服务效率提升过快,影响了以医疗为中心向以健康为中心转变进程。与此同时,要坚持“保基本、强基层、建机制、补短板”,加强对中西部地区和基层医疗卫生机构的能力培养,坚持效率与质量并重,进一步改善医疗服务的效率和质量,更好地满足我国城乡居民的健康需求。
 
 
吴妮娜:我认为,此次疫情提示我们,未来深化医疗体系改革应该从以下几个方面着力:第一,要始终坚持“把人民健康摆在优先发展的战略地位”这一定位,增强预防为主的观念。第二,公共卫生、医疗和医保体系的改革需要协同融合。第三,这次疫情也给过去不受民众重视的基层医疗卫生机构带来了发展机遇。防疫工作中积累的一个重要经验是分区分类、科学精准开展差异化防控,未来需要进一步总结各地在防疫中创新优化家庭医生服务模式的经验,促进健康中国目标中家庭医生签约服务和分级诊疗目标的实现。第四,加强公共卫生人才培养,提升公共卫生体系的管理和服务能力。第五,需要建立跨行业、跨部门的健康风险评估体系,监测采集多信息来源的健康风险数据,利用大数据和人工智能的支持,及时对健康风险和疾病疫情作出预测和预警。
 
 
王海燕:从根本上说,此次疫情助推我国全面深化医疗卫生领域改革,而中共中央、国务院出台的《关于深化医疗保障制度改革的意见》就是明确信号。
 
 
未来尤其需要加强公共卫生体系建设,不断提升我国公共卫生的治理能力和水平,提高我国防控公共卫生突发事件的能力。一是加强公共卫生体系的顶层设计;二是强化公共卫生法治保障;三是加大公共卫生基础设施投资;四是加强公共卫生人才队伍建设;五是加快公共卫生应急管理体系建设。